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Fatale chimiothérapie pour un enfant de six ans

Un enfant de 6 ans  victime d’une erreur de dosage est décédé dans un hôpital de MARSEILLE le 2 février dernier ; il aurait reçu une dose 6 fois supérieure à la dose normale.

L’administration communique « Nous savons que la surdose a accéléré son décès, somme toute malheureusement assez prévisible ». Le mot de trop ! Est-ce le propos que l’on attend d’un responsable d’établissement de soins ? Qu’en sait-il ? Qu’est-ce que cela change ? La faute en est-elle moins grave ? Le résultat aurait été le même si l’enfant avait eu toutes ses chances de guérison.
Et aussi,  «Tout ce que nous pouvons dire à ce stade, c’est que les garde-fous n’ont pas fonctionné». Les mécanismes qui ont conduit à ce qu’il faut bien appeler par son nom, une tragédie, ne sont pas encore connus.

Cependant, rappelons que la prescription médicamenteuse est une prérogative médicale; que son exécution est interdépendante d'une chaine de professionnels qui va de la présentation du produit par le laboratoire à l'administration et surveillance des effets, en passant par la vigilance et compétence de ceux qui sont chargés des commandes ( choix des présentations les meilleures et non pas les moins chères), la bonne gestion des stockages et dispensation par patient aux infirmières avec vérification des prescriptions nominales, vérification obligatoire en oncologie , le management des pharmacie d'étages, le bon management des équipes où les infirmières sont souvent pressées par la surabondance de tâches ou dérangées dans leur travail ( exemple erreur mortelle dans une chimiothérapie pour un enfant en Ilde de France parce que l'infirmière a été interrompue dans une tâche de préparation de chimiothérapie intrathécale d'où inversion avec le produit intraveineux) 
Une erreur mortelle de posologie en chimiothérapie, non ce n’est pas la première, ni hélas la dernière. Trop souvent encore il peut y avoir confusion de produit ou erreur de posologie.
Il est vrai que ces erreurs sont mal connues car elles font rarement l’objet d’une suite judiciaire.

Et s’il n’y a pas plus d’erreur, cela tient à la vigilance, de tout un corps professionnel, celui des infirmières, celles qui agissent en bout de la chaine au lit du patient et qui veillent à la fiabilité des prescriptions médicamenteuses qu’elles administrent à leur patient.

Elles ne sont pas toutes formées à l'oncologie. Il n'y a qu'en secteur de soins de ville qu'une formation spécifique est exigée pour avoir le droit de prendre en charge un traitement d'oncologie au domicile. En établissement de soins, une infirmière peut être nouvelle ou inexpérimentée dans ce domaine, elle est considérée comme compétente du fait de son diplôme et doit assurer sa tâche.

Le LIEN ne cesse de dénoncer  le laxisme des directions sur les questions de prescriptions médicales. Il est inacceptable qu’en 2010, certains médecins continuent de donner des prescriptions verbales ( hors urgence) , illisibles ou imprécises, jouant ainsi avec la vie des patients et se reposant sur la vigilance infirmière. De même que la délivrance par la pharmacie hospitalière d'un produit en oncologie doit être individuelle et nominative, et ne permettant pas le mélange des produits entre plusieurs patients. Le contrôle de la prescription par le pharmacien est ainsi un passage obligé.

Cette semaine encore, lors d’une conférence en établissement de soins,  des infirmières rapportaient leurs difficultés à obtenir,   et cela justement en oncologie, des prescriptions portant les doses précises. Trop souvent les médecins font une prescription incomplète se limitant à ne prescrire que la dose/ kg ou une dose exprimée en x mg selon la  surface corporelle laissant le soin aux infirmières de calculer la dose précise.

Il serait temps de mettre un terme à ce laxisme et de promouvoir dans les établissements de soins, la fonction d’audit interne, avec,  à sa tête, un responsable digne de ce nom disposant, comme dans les grandes entreprises, d’une autorité suffisante pour suspendre une activité non respectueuses des règles de bonnes pratiques, exposant les patients à la perte de ce qu’ils ont de plus précieux, leur vie ou celle de leurs proches.