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Tragédie à l'hôpital de Bullion (Yvelines)

Coup de gueule du LIEN

Tandis que chacun fête la nouvelle année, les parents d'un petit Louis-Joseph âgé de 6 mois apprennent que leur bébé serait décédé des suites d'une faute de soins commise à l'hôpital de Bullion (Yvelines). Si l’on s’en tient aux  propos tenus par le directeur d’établissement et que nous avons pu tous entendre sur les ondes, il s’agirait d’une faute commise par deux agents, une infirmière et une auxiliaire de puériculture, qui auraient été chargées, toutes les deux, ( ?),  de changer la perfusion de l’enfant ; les deux personnels ( encore les deux ) devaient régler la vitesse du débit de la perfusion ; l’auxiliaire aurait affiché le débit et l’infirmière l’aurait validé. Hélas !  le débit affiché été faux ; une erreur de dixième dans l’affichage du débit par l’auxiliaire n’aurait pas été détectée par  l’infirmière « grippée ».

Et ce matin, à 6 heures, sur une radio nationale, une sommité hospitalière argue une nouvelle fois, comme une excuse aux défaillances prévisibles,  que « le risque zéro n’existe pas à l’hôpital » ! au  nom de quoi, sans doute, on peut fermer les yeux sur toutes les transgressions, sur les plus dangereuses et jouer tous les jours à la roulette russe avec la vie des patients.Dire que le risque zéro n’existe pas, tandis qu’en routine on transgresse ouvertement les obligations de sécurité définies par la règlementation, n’est pas acceptable.
Le directeur de l'établissement en cause a beaucoup communiqué sur cet accident, reconnaissant l'erreur de deux personnes, une auxiliaire de puériculture et une infirmière. On pourrait s'en tenir là. L'affaire serait entendue et tout continuerait comme avant ? aucune question sur le management des équipes ? qui fait quoi ? qui pilote l'organisation des soins ? est-elle conforme aux règles de l'art ?

Hélas, désigner des personnes comme responsables de l'accident, voire coupables aux excuses multiples, ne fait pas avancer la cause de la diminution des victimes d'accidents médicaux. La vraie question est de savoir si l'organisation était conforme aux bonnes pratiques, et aux obligations règlementaires de sécurité des patients.
Personne ne l’a encore dit ni soulevé dans cette affaire, mais les auxiliaires de puériculture ne sauraient être chargées ni des changes, ni des réglages de perfusion d’aucune forme car ce n’est tout simplement pas de leur compétence, ni pour une perfusion intraveineuse, ni pour une nutripompe.Elles ne sont pas formées pour cela. Entrées en formation avec un niveau BEP, elles bénéficient d'une formation courte de quelques mois et se destinent aux soins de nursing, aux soins relationnels et éducatifs de l'enfant. Leur formation ne les prépare pas à la prise en charge d'actes techniques invasifs et leur diplome ne ls autorise pas à faire ces actes.

Or, dans bon nombre d’établissements de soins, les auxiliaires de puériculture outrepassent leurs compétences chaque jour, en routine, notamment en matière de change de poche de nutripompe et alimentation gastrique avec la complicité de tout le management. Ce style de management qui repose sur la « confiance » et non sur la compétence est un management qui expose les patients à tous les dangers prévisibles.

La question se pose alors de savoir qui cautionne une telle organisation ? C’est ainsi qu’en 2003, le fait d’avoir confié les soins d’un enfant déshydraté et atteint de gastroentérite à la seule surveillance d’une auxiliaire a entraîné la condamnation pénale de 8 membres du personnel de l’hôpital Trousseau, dont le personnel de management, cadre du service, directrice des soins et directrice d’hôpital.

S’il est vrai que le débit de la perfusion du petit Louis-Joseph a été réglé par l’auxiliaire de puériculture qui n’avait pas compétence pour cet acte, ni règlementairement ni de part sa formation, le risque d’erreur dés lors était prévisible. Mais si une telle pratique est en routine, il est urgent de changer les pratiques à l'hôpital de Buillon et de remettre chacun dans sa bonne fonction. car les mêmes causes provoquant les mêmes erreurs, l'erreur est reproductible, non parce que l'infirmière était gripprée, mais parce que les auxiliaires ne sont toujours pas compétentes pour régéler les débits de perfusions et nutripompes.

Il est dommageable pour cet enfant que l'infirmière n’ait pas  réglé le débit elle-même directement, car elle, et elle seule, ou l’une de ses collègues infirmières avait compétence pour le faire et non pas l'auxiliaire à laquelle elle va faire confiance car ainsi est l'organisation du service. A aucun moment, nous n'avons entendu ce directeur dire que le réglage du débit était de la compétence exclusive des infirmières; toutefois, il avance que l'auxiliaire ne devait le faire que sous contrôle de l'infirmière. Et bien non, l'auxiliaire n'avait pas à le faire. point. Une infirmière opère t-elle à la place du chirurgien quand bien même elle serait sous son contrôle ? non c'est le chirurgien qui est le pilote, qui tient le bistouri. Un directeur sait-il seulement quelles sont les compétences des personnels auxiliaires de puériculture de son établissement ?

L’incompétence d’une auxiliaire de puériculture pour changer ou régler un débit de perfusion, ou effectuer tout autre acte de nature invasive, est d’ordre public, et aucune règle interne hospitalière ne saurait détourner la réglementation à la convenance de son management interne.

Faut-il rappeler qu’il existe un délit d’exercice illégal infirmier ou médical, et que les pratiques de soin en milieu hospitalier ne sauraient contourner les règles d’ordre public sans mettre en jeu la vie des patients.

Plus que jamais le LIEN demande que l'hôpital soit doté d'un comité de vigilance et sécurité des patients, disposant de moyens d'agir analogues à ceux dont  a été doté le CHS-CT chargé de veiller sur la sécurité des personnels, et qui puisse mettre un terme à toutes les transgressions de routine responsables pour un bon tiers des 30 000 victimes annuelles décédées en France par accident médical.