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ACCIDENT DE RADIOCHIRURGIE STEREOTAXIQUE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE TOULOUSE
Note de synthèse de l'expertise IRSN
En résumé, cette expertise a notamment permis de répondre aux questions suivantes:
- L’erreur d’étalonnage a-t-elle causé des surdosages avec des conséquences significatives pour les patients en termes de complications et de qualité de vie ?
La réponse est positive. Une partie des 145 patients a reçu un surdosage important, qui a causé chez certains patients, particulièrement ceux traités pour un neurinome, une exposition trop élevée de certains organes sensibles, notamment le nerf facial et le nerf trijumeau, avec pour conséquences l’apparition de nouvelles pathologies neurologiques parfois sévères.
- Mis à part l’effet de l’erreur d’étalonnage, les protocoles de traitement ont-ils été réalisés
conformément aux pratiques professionnelles en vigueur ?
La réponse est positive. Les analyses dosimétriques détaillées montrent que les excès d’irradiation des organes sensibles s’expliquent entièrement par l’effet induit par l’erreur d’étalonnage.
- Le lien de cause à effet entre l’erreur d’étalonnage et les complications apparues chez
certains patients pouvait-il être établi facilement par les équipes médicales, en dehors de
l’expertise approfondie menée par l’IRSN ?
La réponse est négative. En recherchant si le surdosage important constaté chez certains patients
entraînait une surexposition potentiellement dommageable d’une partie de l’organe radiosensible de référence, le tronc cérébral, conformément à la pratique professionnelle en vigueur, on ne voit apparaître aucun accroissement significatif de cette exposition, ni aucune corrélation avec les complications identifiées chez les patients. Seule la relation du risque au volume cible de l’irradiation par une approche dosimétrique, combinée avec la recherche systématique d’autres organes à risques, permet de mettre en lumière la relation de cause à effet. Avec un recul important dans le temps (3 à 5 ans) l’alerte aurait sans doute aussi été donnée par le constat de taux d’effets secondaires trop élevé par rapport aux résultats normalement attendus.
- Les patients qui ont été significativement surexposés du fait de l’erreur d’étalonnage sont-ils identifiés?
La réponse est positive. Il ne s’agit pas de tous les patients, mais essentiellement de ceux dont le
traitement consistait à irradier un volume de tissus de l’ordre de 4 à 6 cm3. Il existe une bonne corrélation entre le résultat de l’analyse théorique qui conduit à cette conclusion, d’une part avec l’observation dosimétrique des organes sensibles irradiés, et d’autre part avec les signes cliniques de complications chez certains patients. Ces informations sont en outre confirmées par l’enquête complémentaire réalisée par l’IRSN auprès d’une partie des patients.
- Est-il possible d’identifier, parmi les patients surexposés, ceux qui présentent un excès de
risque de complications secondaires ?
La réponse est positive. Mais l’excès de risque dépend non seulement de la sur-irradiation, mais aussi des organes à risques éventuellement affectés par cette sur-irradiation. Il dépend donc du type de pathologie traitée par la radiochirurgie. En outre, certaines complications secondaires des traitements par rayonnements ionisants peuvent apparaître plus tardivement chez certains patients que chez d’autres.
Certains effets secondaires peuvent aussi être réversibles. Pathologie par pathologie, l’expertise a permis d’identifier certains patients présentant un excès de risque significatif, du fait de la surexposition subie par certains organes sensibles. Le suivi clinique pendant plusieurs années de cette sous-cohorte de patients sera particulièrement important.
- Pour les patients atteints d’un cancer engageant le pronostic vital à relativement court
terme, comment se compare le taux de survie des patients douze mois après l’intervention, par rapport aux résultats obtenus ailleurs avec le même type d’intervention, tels que rapportés dans la littérature scientifique ?
Avec 14 décès enregistrés à cette date, le résultat est plutôt meilleur que la moyenne des résultats
obtenus avec ce type d’intervention, sans toutefois que cet écart soit statistiquement significatif. En appliquant le taux moyen de survie au-delà de 12 mois après l’intervention des patients souffrant d’une pathologie cancéreuse de ce type, calculé selon les données scientifiques publiées au plan international, la cohorte des patients du CRRS aurait en effet dû avoir déjà connu 18 décès à fin janvier 2008. Cependant seule l’observation des résultats de moyen terme permettra de conclure.
- Outre 14 patients souffrant de métastases cérébrales, quatre autres patients de la
cohorte sont décédés. Y a-t-il un lien entre ces décès et leur traitement par radiochirurgie?
La réponse est négative. Ces autres décès sont dus à des pathologies lourdes, au pronostic
généralement défavorable. Ils ne peuvent donc pas être imputés au traitement par radiochirurgie
en savoir plus : www.sante.gouv.fr
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