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Les leçons d'Epinal

Plus de 700 patients seraient déjà identifiés et concernés par des erreurs d’exposition en radiothérapie à l'hôpital d'Epinal. Une nouvelle fois, le vieux principe qui veut que «  si on ne cherche pas, on ne trouve pas » se   vérifie.

Dans l’affaire dite d’Epinal, on a cherché et on a trouvé nous annonce notre ministre de la santé. Suite à une enquête de santé publique, il s’avère que le nombre d’irradiés d’Epinal est très nettement supérieur à celui qui a été annoncé en 2006 et au début de cette année suite aux premiers résultats.

Les  300 nouveaux cas identifiés s'ajoutent aux 400 déjà connus.

Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a mis en place un numéro vert 0.800.636.636. Ce numéro est destiné aux milliers de patients qui ont fréquenté le service de radiothérapie de l’hôpital d’Epinal depuis 1989.

Ainsi, 4 500 personnes traitées pour des cancers depuis 1989 seront rappelées, c'est-à-dire que l’enquête concerne des victimes pour des tumeurs diverses, autres que celles de la prostate. Pour mémoire, le sdifférentes erreurs en chaîne mettent en cause plusieurs niveaux de responsabilité : erreurs de réglage des appareils, défauts de signalements aux autorités compétentes, absences de prise en charge des victimes.

Mais attention, l’identification des victimes et leur prise en charge ne sauraient suffire en terme de  prévention et gestion des risques. Encore faut-il mettre en place les mesures pour éviter que de telles  catastrophes humaines ne puissent se reproduire. Une bonne mesure  déjà prise est la nomination de  physiciens et le renforcement de leurs effectifs décidé par Mme Bachelot.

Il faut aussi que l’analyse très fine qui a été faite des causes de la catastrophe d’Epinal, conduise à des modifications de pratique sans concession sur chaque point de défaillance. Par exemple, dans l’analyse des causes de sur-exposition des patients irradiés d’Epînal, on retrouve un élément majeur lié au graphisme de la fiche technique à savoir une quasi-impossibilité de saisir l’erreur commise en lecture spontanée. Autrement dit, l’erreur est visible, elle est inscrite mais personne ne peut la lire et elle va ainsi se perpétuer sans que personne ne la relève.

L'ASN, autorité de sûreté nucléaire, a pris en considération trés sérieusement ces
accidents et mis en place une échelle de gravité des accidents et incidents. En effet, avant de considérer les complications comme normales, il semble logique de les  examiner correctement, de les analyser et d’en rendre compte. Toute brûlure suite à un  traitement de radiothérapie devrait être documentée dans le dossier, motivée, suivie et répertoriée alors que trop souvent la réponse faire au patient est «  c’est bien normal ».

Un Numéro vert destiné aux patients irradiés au centre hospitalier d’Epinal : 0.800.636.636.

( et les autres alors ?)