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Accidents médicaux et gestion des risques

Accident médical, suicide ou malveillance ? Un patient de l'hôpital Saint-Louis de La Rochelle, âgé de 76 ans, est décédé dans la nuit du vendredi au samedi 6 janvier 2007, après le branchement, pour une raison inconnue, de l'oxygène de son masque sur sa perfusion, entre 21 heures et minuit. Selon le directeur de l’hôpital, le patient avait subi une intervention sur le pancréas trois jours plus tôt, et a été retrouvé mort par une infirmière. Les premiers résultats de l'enquête interne confirment que la perfusion sanguine était également alimentée par l'oxygène du masque", a-t-il déclaré "de l'air est rentré dans le sang et à partir d'une certaine quantité ça entraîne fatalement le décès" par embolie gazeuse pulmonaire. Le système ne semble pas avoir été « bricolé ». Le fait est qu’il a été possible techniquement de brancher un tuyau d’oxygène sur une perfusion en cours de réalisation même si les branchements du masque à oxygène ne sont pas prévus pour être branchés sur une perfusion.

Actuellement aucune explication ; une enquête policière est en cours et on attend les résultats de l’autopsie. Selon le directeur : "On ne connaît pas l'auteur des faits mais ça peut être un soignant, le patient ou une personne extérieure", a estimé M. Boffard précisant que le drame s'est déroulé "entre 21H00 et minuit. L'homme n'a pas actionné le dispositif d'alerte à côté de lui. "Un système est en place la nuit pour interdire l'accès à partir d'une certaine heure mais un hôpital n'est jamais fermé d'une manière hermétique", a ajouté le directeur. Quelle que soit la source de cet accident, on ne peut d’abord que déplorer le fait que certains systèmes permettent de telles confusions. D’ailleurs nombreuses sont les sources d’accidents médicaux par erreur de systèmes ou d’organisation.

Pour mémoire 2 autres cas récents :

1 - un patient âgé de 47 ans père de deux enfants, est mort d'un surdosage accidentel de chlorure de sodium injecté dans une perfusion après une opération au Centre hospitalier de Nancy. L'homme avait subi une transplantation rénale, qui avait réussi. Une infirmière a fait poser à une aide soignante par erreur une solution de chlorure de sodium concentrée à 30%, alors qu'il était prévu un taux de 0,6. Au bout de 20 minutes, l'opéré a été pris de violentes convulsions, phénomène incompréhensible sur le moment. Le patient est mort 5 heures après le début des malaises.Il s'est avéré que les flacons identiques, comportaient des étiquettes trop semblables et que le flacon incriminé n'aurait pas dû se trouver dans le placard à côté d'autres de moindre concentration. Une information judiciaire a été ouverte pour déterminer les responsabilités. Quelles ont-elles ? flacon mal rangé ? étiquetage prêtant à confusion ? inattention infirmière ? manque de compétence AS ?

2 - Dans un établissement d’Ilede France, en 2006, un chirurgien viscéraliste pose 2 sondes à un patient lors d’une intervention abdominale. L’une pour drainer l’abdomen en postopératoire, l’autre pour son alimentation par jéjunostomie. Le chirurgien utilise pour cela des sondes urinaires ( non prévues pour cet usage). Les sondes sont mal repérées par le chirurgien, l’infirmière injecte le repas dans la sonde de drainage. Le patient meurt par péritonite. Quelles responsabilités ? inattention infirmière ? détournement de la destination du matériel par le chirurgien ( bricolage ) ? Dans la majeure partie des cas d’accidents médicaux bien que produits par l’homme, l’erreur survient dans un contexte d’organisation qui lui est favorable. Et toutes ces expériences malheureuses, ces drames doivent être capitalisés entre professionnels pour en tirer des leçons et faire en sorte que les mêmes causes ne reproduisent pas les mêmes accidents. C’est pourquoi le LIEN se bat pour plus de transparence et lutte pour que le signalement de tous les accidents médicaux, tel qu’il et prévu par la loi du 4 mars 2002 , soit mis en place rapidement. Le LIEN demande que soit sanctionné le défaut de signalement d’un accident médical, car il met obstacle à toute mesure de prévention. Trop souvent, les accidents médicaux ne sont connus qu’à l’occasion d’une suite judiciaire et comme très peu d’accidents font l’objet d’une suite judiciaire, très peu de ces évènements accidentels ne peuvent être utilisés. Aucune pédagogie ne peut en être tirée et ainsi se perpétuent les mêmes accidents depuis des années. Il faudrait reconsidérer pénalement la question des fautes médicales. On sait qu’un patient sur 300 décède d’une erreur de prise en charge médicale ; ce qui veut dire que l’action pénale est rarement utilisée et ne sert qu’à entretenir une omerta dangereuse, à l’égard de la prévention des accidents et de la gestion des risques médicaux. Il faudrait limiter l’action pénale à des cas très spéciaux de prise de risque délibéré des médecins ou des soignants envers les patients comme le non respect des obligations légales de sécurité ou la mise en danger délibérée du patient par une thérapeutique sans aucun bénéfice pour lui, ou tout acte et comportement manifestement contraire à son intérêt ou illégitime. En revanche, il faudrait sanctionner très sévèrement et pénaliser ( à l’instar de la matériovigilance) les défaut de signalement des erreurs médicales révélées ultérieurement par une suite judiciaire par exemple ou par le patient victime. En somme, ce n’est pas l’erreur qui doit être sanctionnée sauf faute délibérée ou prise de risque contraire à l’intérêt du patient, mais le défaut de signalement.