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Epinal - Evaluation de la situation par l'IRSN
Xavier BERTRAND, Communiqué de Presse Paris, le 23 mars 2007
• L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) a remis ce jour à Xavier
BERTRAND, le rapport réalisé à sa demande sur l’évaluation des pratiques de radiothérapie à Epinal. Cette mission fait suite au rapport d’enquête administrative de l’Inspection des affaires sociales (IGAS) et l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) du 5 mars dernier sur un accident de radiothérapie au centre hospitalier d’Epinal.
Le rapport de l’IRSN met en évidence que :
- l’accident de radiothérapie d’Epinal a concerné 24 personnes, et non 23 comme annoncé
antérieurement par le service de l’hôpital. Ces personnes ont reçu une surdose d’au moins 20%
lors d’un traitement d’un cancer de la prostate entre mai 2004 et août 2005 ;
- Au-delà, les 397 autres personnes traitées pour un cancer de la prostate par
radiothérapie conformationnelle entre 2001 et novembre 2006 ont été concernées par
une erreur de comptage des doses délivrées, qui a conduit à une surirradiation plus
faible, de l'ordre de 8%. Cette erreur induit pour ces patients un risque supplémentaire et elle
pourrait expliquer le taux important des effets secondaires, estimé à 32% par une enquête
téléphonique menée auprès d'eux.
- Aucune erreur systématique n’a été identifiée pour les autres indications et les autres protocoles
de radiothérapie mis en oeuvre à Epinal, qui concernent 3602 patients.
Xavier BERTRAND a demandé qu’un suivi médical individualisé des 397 patients soit mis en oeuvre et
qu’un examen soit proposé à chacun d’entre eux pour faire un bilan précis de leur état médical. Il sera
coordonné par l’équipe du service de radiothérapie du centre de lutte contre le cancer de Nancy. De
plus, pour répondre aux questions de toute personne ayant été traitée en radiothérapie à Epinal,
l’hôpital a mis en place un numéro vert médicalisé: 0 800 641 612.
• Le groupe de travail technique sur la sécurité en radiothérapie annoncé par Xavier
BERTRAND suite à l’accident d’Epinal et mis en place en lien avec le président de l’Institut
national du cancer (INCa) a commencé ses travaux le 13 mars dernier. Il associe l’Autorité de
sûreté nucléaire (ASN), l’Institut de radioprotection et sûreté nucléaire (IRSN), l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l’Institut de veille sanitaire (INVS), la Direction
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) la Société
(SFRO) et la Société
Le groupe rendra ses propositions au Ministre d’ici le 15 avril 2007. D’ores et déjà :
- l’ASN a été chargé de coordonner la rédaction d’un référentiel d’assurance qualité en
radiothérapie, d’un guide des procédures, et de l’amélioration des modalités de déclarations des
événements significatifs en radiothérapie ;
- l’INCa établit en lien avec la DHOS
guide des indications ;
- l’AFSSAPS engage une réflexion sur la sécurité des logiciels informatiques et sur la mise en oeuvre
de contrôle interne des dispositifs médicaux ;
- l’InVS met en place un volet spécifique à la radiothérapie dans le programme de surveillance des
événements indésirables graves en cours de finalisation.
Sans attendre les conclusions du groupe de travail, Xavier BERTRAND a demandé que la
dosimétrie in-vivo, qui permet de vérifier la dose délivrée à chaque malade, soit mise en place dans
tous les centres de radiothérapie avant la fin de l'année 2007.
De plus, le ministre de la santé et des solidarités a missionné la SFRO
syndicats professionnels et les sociétés savantes concernés ––Syndicat national de
radiothérapie oncologique (SNRO), Syndicat français d’oncologie médiale (SFOM), Fédération française
des oncologues médicaux (FFOM), SFPM, Association française du personnel paramédical
d’électrotradiologie (AFPPE) et la Société
fin du mois d’avril des propositions concrètes, chiffrées, selon un calendrier précis, sur
l’amélioration des moyens humains en radiothérapie, au travers des filières de formation, de la
valorisation des carrières, des possibilités de collaboration avec les oncologues médicaux et les
internistes, de la délégation des tâches, de la mutualisation des moyens humains et matériels entre le
secteur public et libéral.
La synthèse de l'expertise de l'IRSN est publiée sur http://www.irsn.org/
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